CONSEJOS EN CRISIS DE ANSIEDAD O PANICO

Las crisis de panico afectan al 1.5-3,5% de la poblacion general son mas frecuentes en mujeres y suelen comenzar en la adolescencia, aunque a veces debutan en personas mayores.
Se manifiestan como episodios bruscos inesperados,recurrentes  sin causa aparente de miedo intenso a perder el control,a que algo horrible va a suceder incluso miedo a morir,acompañado de sintomas vegetativos como

• dificultad para respirar
• dolor en el pecho
• palpitaciones
• sudoracion
• temblores
• sensacion de mareo e inestabilidad
• hormigueo
• nauseas y malestar abdominal

despues de los cuales persiste la preocupacion y miedo a tener nuevas crisis y a sus implicaciones .

 

 

En general estas crisis suelen durar entre 10 minutos y media hora, las personas que sufren un episodio suelen presentar algunos mas, ocasionando una gran limitacion en el desarrollo de actividades diarias debido a la ansiedad que causan y el miedo a padecer nuevos episodios y a sus implicaciones.
Pueden aparecer otros temores como son la AGORAFOBIA, miedo a abandonar el hogar, miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar
Los trastornos de panico constituyen una enfermedad real e importante que puede afectar seriamente la vida de las persona que lo padece , y sera necesario un tratamiento adecuado.
El tratamiento sera la PSICOTERAPIA Y MEDICAMENTOS consiguiendo buenos resultados en un 70-90% de las personas ,es importante la constancia en el cumplimiento del tratamiento ,pero en ocasiones  sea necesario la DERIVACION AL ESPECIALISTA.
Como tratamiento inmediato ademas de medidas conductuales  y de apoyo se utilizara ALPRAZOLAM  0,5-1 mg SUBLINGUAL.
En la fase de mantenimiento la combinacion de farmacos y psicoterapia han demostrado mayor eficacia que por separado
Los inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina ISRS  son los farmacos de primera eleccion para el tratamiento del mantenimiento.
El tratamiento debe mantenerse entre 6-24 meses y despues reducir la dosis de forma progresiva.
Durante 4-6 primeras semanas antes del inicio de la accion  de los ISRS se recomienda la utilizacion de ansioliticos.

ESTRATEGIAS PARA COMBATIR EL PANICO

• Recuerda que aunque tus sentimientos son muy atemorizadores no son peligrosos ni dañinos
• comprende que lo que experimentas es tan solo una exageracion de tus reacciones corporales normales ante el estres.
• no luches contra tus sentimientos ni intentes alejarlos,cuanto menos te enfrentes a ellos menos intensos seran.
• no aumentes tu panico pensando que podria pasar, Si te encuentran preguntandote ¿que pasaria si?  contestate BUENO YA ESTA SOLO ES ESTO
• permanece en el presente, date cuenta de lo que realmente te esta pasando y oponlo a lo que piensas que podria pasar.
• gradua tu nivel de miedo desde 0 a 10 y mire si sube o baja . Veras que no permanece en altos niveles por mas de unos segundos
• Cuando te encuentres pensando que te va a pasar cambia tu pensamiento y lleva a cabo alguna tarea como contar hacia atras desde 100 de 3 en 3.
• Se consciente de que cuando tu paras de añadir sentimientos de temor a tu situacion, tu miedo comienza a ceder.
• Cuando el panico llega aceptalo, Espera y dale tiempo a que pase sin salir corriendo.
• Sientete orgulloso de ti mismo por tus progresos y piensa lo bien que vas a sentirte cuando lo superes esta vez.
• Intenta distraerte, ahora que el nerviosismo ha bajado , habla con alguien , da un paseo ect.

AYUDA DE FAMILIARES Y AMIGOS
La familia y amigos son muy importantes . Unas recomendaciones especificas para ellos

• intentar no trivializar sobre lo que esta ocurriendo y hacer que la persona se sienta comprendida
• escuchar sin ser critico. nunca presionarles
• informarse sobre el tipo de tratamiento,acompañarle al centro de salud cuando sea necesario.
• compartir actividades que puedan ser agradables.

CREAR UN CLIMA DE CONFIANZA HACER QUE EL PACIENTE Y LA FAMILIA CONOZCAN MEJOR SU ENFERMEDAD, EL USO DE AUTORREGISTROS Y EL ENTRENAMIENTO EN TECNICAS DE RELAJACION Y EXPOSICION PROGRESIVA, CONTRIBUIRAN A UNA MEJOR RESPUESTA TERAPEUTICA.

 

 

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA

El tratamiento de la ansiedad generalizada debe orientarse a

• reestructurar elementos del mundo externo e interno del paciente -psicoterapias introspectivas
• Enseñar al paciente tecnicas y conocimientos para mejorar el rendimiento-terapias cognitivas,aprendizaje en relajacion, animar al paciente para que realize tecnicas de relajacion, identificar y superar preocupaciones exageradas
• Dar recomendaciones que puedan reducir la ansiedad o hacerse sentirse acompañado terapias de apoyo , animar al paciente a realizar actividades relajantes o de ocio, y retomar conductas que han sido beneficiosas en el pasado.
• Farmacos que mitiguen la ansiedad es decir BENZODIAZEPINAS, a veces el empleo de antidepresivos se pueden utilizar en los trastornos afectivos y en los trastornos de ansiedad  ya que el TAG  presenta alta comorbilidad con el trastorno depresivo mayor o la distimia ejemplo de estos farmacos antidepresivos  son imipramina,venlafaxina y paroxetina,sertralina.
• otros farmacos que mitigan la ansiedad pueden ser antihistaminicos,antagonistas beta adrenergicos como es el propanolol.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ANSIOSO

BENZODIAZEPINAS
Son los farmacos mas utilizados en el tratamiento de la ansiedad generalizada, desde que 1960 se comercializara la primera BZD el clordiacepoxido
USO CLINICO
Las Benzodiazepinas son los farmacos de eleccion , lo aconsejable es prescribirlas durante un tiempo limitado, aplicando los enfoques terapeuticos psicosociales.
se pueden utilizar en ansiedad generalizada, ataques de panico,trastornos fobicos,trastornos obsesivo-compulsivos,trastornos por estres postraumatico,insomnio,ansiedad asociada a enfermedad organica, o al uso de ciertos farmacos,abstinencia de ciertas sustancias-alcohol u otras drogas-,ansiedad asociada a depresion,trastornos de adaptacion, estabilizador en trastornos bipolares como es el CLONAZEPAM, acatisia secundaria a neurolepticos,agitacion psicotica,convulsiones,tension muscular, sedacion previa a la cirugia o coadyuvantes de anestesia.
Las BZD  se clasifican segun su potencia

• alta potencia -1-
• media potencia 1-10
• baja potencia >10

segun su vida media

• vida media larga

de mas de 24 horas .....deben administrarse dosis unica por la noche,ocasionan menor sindrome de retirada que las de la vida media corta o intermedia,requieren dosis menos frecuentes,sufren menos variaciones plasmaticas y su retirada es mas facil,pero la desventaja es su ACUMULACION, mayor influencia en la actividad psicomotora y sedacion diurna.

• vida media intermedia-5-24 horas

• vida media corta < 5 horas ....administrarse en 2-4 tomas diarias.

las BZD DE VIDA MEDIA CORTA E INTERMEDIA  no se acumulan ni originan tanta sedacion diurna pero necesitan dosis mas repetidas e induce SINDROME DE RETIRADA  con mas frecuencia e intensidad
CLASIFICACION DE LAS BZD segun sus efectos principales

• ansiolitico
• anticonvulsivante
• miorrelajante
• hipnotico.

En el sindrome de abstinencia enolica los farmacos mas empleados son DIAZEPAM,CLORDIACEPOXIDO,CLORACEPATO pero estos farmacos solo deben emplearse en un periodo corto de tiempo.
Tambien se utilizan las BZD como miorrelajantes, algunas formas de epilepsia como son clonacepam o la acatisia inducida por farmacos antipsicoticos.
En general las BENZODIAZEPINAS  son farmacos bien tolerados,seguros y efectivos, solo un 10% de los individuos presentan efectos adversos como hipersedacion, debemos tener en cuenta la dosis,el tiempo de administracion y la edad del paciente .
Otros efectos centrales tras la administracion de dosis elevadas de BZD son:

• vertigo
• nistagmo
• disartria
• reacciones paradojicas de ansiedad u hostilidad
• amnesia
• ataxia
• riesgo de caidas
• depresion respiratoria

SE DEBE TENER PRECAUCION DE ADMINISTRAR BENZODIACEPINAS EN

1. Miastenia gravis
2. glaucoma de angulo estrecho
3. insuficiencia respiratoria severa
4. apnea del sueño
5. alcoholismo o toxicomania
6. gestacion
7. lactancia
8. Insuficiencia renal grave
9. insuficiencia hepatica
10. niños
11. pacientes geriatricos

LA SUPRESION DE LAS BENZODIAZEPINAS DEBE REALIZARSE DE MODO LENTO Y PROGRESIVO  PARA EVITAR SINTOMATOLOGIA ANSIOSA DE REBOTE O CUADROS DE ABSTINENCIA
EL ALPRAZOLAM -trankimazin es el farmaco que parece asociasrse con el sindrome de abstinencia mas severo
En las sobredosis de Benzodiazepinas  que pueden dar lugar estupor,relajacion muscular,depresion de la funcion respiratoria  el farmaco antagonista de los receptores benzodiazepinicos es el FLUMACENIL que se emplea  en el tratamiento de la sobredosis de BZD.

ANSIEDAD GENERALIZADA-CONCEPTO

La ansiedad cuando no es excesiva presenta aspectos POSITIVOS ya que estimula el aprendizaje y el desempeño de las labores. Sin embargo cuando se sobrepasa se lleva a una evidente sensacion de malestar y detrimento del rendimiento,que traen aparejados otros sintomas como aprension y temor ademas de sintomas somaticos de hiperestimulacion somatica.

 

Las BENZODIAZEPINAS  son los farmacos de eleccion en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada TAG, es recomendable prescribir BZD durante un tiempo limitado, aplicando paralelamente los enfoques terapeuticos psicosociales.

Criterios  DSM IV-TR  para el TAG TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

• Ansiedad y preocupacion excesivas -expectacion aprensiva sobre una gran cantidad de acontencimientos o actividades, como el rendimiento laboral o escolar que se prolonga mas de 6 meses.
• Al individuo le resulta dificil controlar este estado de  constante preocupacion.
• Se le asocia  a la ansiedad otros sintomas

inquietud o impaciencia
fatigabilidad facil
dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.

irritabilidad

tension muscular
alteraciones del sueño-dificultar para conciliar o mantener el sueño, o sensacion al despestarse de sueño no reparador.

• En la ansiedad generalizada la ansiedad y la preocupacion no se limita a los sintomas de un trastorno  ejemplo  en el trastorno de angustia , o pasarlo mal en publico-como la fobia social-, o contraer una enfermedad como en trastorno obsesivo compulsivo , o estar lejos de casa o de los seres queridos  como es el trastorno de ansiedad por separacion o engordar como en la anorexia nerviosa, tener quejas de multiples sintomas fisicos como en el trastorno de somatizacion o padecer una enfermeda grave como en la hipocondria y esa ansiedad generalizada no aparece como por ejemploo exclusivamente en el trascurso de un trastorno por estres postraumatico.
• la ansiedad, la preocupacion o los sintomas fisicos provocan un malestar con deterioro social ,laboral o de otras actividades importantes del individuo.
• Estas alteraciones no se deben a efectos directos fisiologicos de ciertas drogas o farmacos, o a una enfermedad medica como puede ser el hipertiroidismo y no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno del estado de animo, de un trastorno psicotico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

El TAG trastorno de ansiedad generalizado es el mas frecuente  en ATENCION PRIMARIA, con una prevalencia 5% de la poblacion , mas frecuente en el sexo femenino 2:1 , mas frecuente en la edad adulta, con un curso variable fluctuante cronico con fases de mejoria y empeoramiento y que se relaciona con situaciones de estres ambiental.
No es raro que estos pacientes busque mejoria sintomatica en el ALCOHOL y abuse de esta droga y a veces la ansiedad cronica  provoque en el paciente una desmoralizacion que puede dar lugar  a la coexistencia de sintomas DEPRESIVOS y la mayor incidencia de enfermedades psicosomaticas.
Para evitar estas complicaciones en el enfermo es necesario una DETECCION PRECOZ  de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado.
Para llegar al diagnostico se debe realizar una buena historia clinica, que oriente el diagnostico diferencial tanto de patologias organicas subyacentes como diferentes cuadros psiquiatricos donde la ansiedad es un sintoma relevante

• TAG
• ansiedad simple

• panico o angustia
• ansiedad fobica

asi como el diagnostico de patologias comorbidas como el sindrome ansioso depresivo. ect..
TRASTORNOS ORGANICOS QUE AGRAVAN O PRESENTAN SINTOMAS DE ANSIEDAD

1. Endocrinologicos-hipo o hipertiroidismo,hipoglucemia,insuficiencia adrenal,hiperadrenocorticismo,feocromocitoma,menopausia....
2. Cardiovasculares- ICC, insuficiencia coronaria, TEP, arritmias,prolapso mitral...
3. Respiratorios-asma,EPOC, neumonias, trastornos de ventilacion..
4. Alteraciones Metabolicas-diabetes,porfiria,hipoxia,hipocapnia,hipoglucemia, hiperpotasemia, hipercapnia, hiponatremia....
5. Neurologico-Neoplasias, encefalitis,disfuncion vestibular, epilepsia temporal, migrañas...
6. Intoxicaciones PLOMO
7. Hematologicas-anemia , deficit de vitamina B12.
8. Otras-infeccion urinaria en ancianos, sindrome de fatiga cronica, cancer...
9. Yatrogenia-farmacos que van a provocar ansiedad
10. Drogas-cafeina,anfetaminas,cocaina,alcohol....

 

TRATAMIENTO AGUDO Y DE MANTENIMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

 

 

 

TRATAMIENTO EPISODIO AGUDO ESQUIZOFRENICO
Los neurolepticos clasicos son

• HALOPERIDOL----------------10-40 mg al dia
• PERFENAZINA---------------15-40 mg al dia

 

 

 

Los nuevos farmacos antipsicoticos con menos efectos secundarios que los clasicos y cierta eficacia de los sintomas negativos  son 

1. RISPERIDONA...................dosis 6-18 mg al dia

 

 

1. OLANZAPINA..................10-25 mg al dia

1. QUETIAPINA..................300-1200 mg al dia

1. ZIPRASIDONA..................40-150 mg al dia

1. AMISULPIRIDE...............400-900 mg al dia

Las dosis dependeran  de la intensidad de los sintomas,teniendo en cuenta la tolerancia al farmaco y los efectos secundarios
En caso de agitacion psicomotriz requiere la via intramuscular recomendadose la mitad de la dosis oral cada 6-8 horas.
Hay un efecto beneficioso inicial en minutos u horas para sintomas como inquietud e insomnio, pero el efecto propiamente antipsicotico puede tardar en aparecer algunos dias.

• CLOTIAPINA,LEVOMEPROMAZINA,TIORIDAZINA son neurolepticos con un buen efecto sedante y utiles para aliviar el insmonio en estos pacientes.

Si se presentan  efectos secundarios como EXTRAPIRAMIDALISMOS  es necesario utilizar  FARMACOS ANTICOLINERGICOS
TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE TEC  indicado en pacientes esquizofrenicos en

• enfermos catatonicos que no responden al tratamiento neurolepticos
• ante riesgo elevado de suicidio

Todos estos tratamientos o terapias organicas deben complementarse con medidas psicoterapeuticas individuales y grupales, programas psicoeducacionales, terapias ocupacionales ect..
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
El objetivo de la fase de mantenimiento es prevenir o retrasar las recaidas, una vez instaurado el tratamiento agudo se debe continuar con una dosis de mantenimiento durante 12 a 24 meses  o incluso de por vida. lo idoneo es encontrar  el farmaco , la dosis y la via de administracion  que sean mejor toleradas para el paciente . Tras la fase aguda se tiende a reducir la dosis del neuroleptico evitando en lo posible los efectos secundarios. LA DOSIS TERAPEUTICA NUNCA DEBERIA SER INFERIOR AL 25% de la dosis eficaz utilizada en la fase aguda. Si se trata de una recaida hay que volver al tratamiento inicial agudo.
Si el tiempo de administracion es prolongado y dado el indice de abandono de la medicacion que se produce es aconsejable  dar NEUROLEPTICOS DEPOT  administrados por via intramuscular con intervalos de 2-4 semanas:

• DECANOATO DE FLUFENAZINA 6-100 MG/2-4 SEMANAS

• PALMITATO DE PIPOTIAZINA-30-60 mg/ 2-4 SEMANAS
• RISPERIDONA en microesferas- 25-50 mg / 15 dias
• ZUCLOPENTIXOL 200-400 mg / 2-4 semanas.

la administracion prolongada de los neurolepticos  trae necesariamente los efectos secundarios como la discinesia tardia

LA CLOZAPINA  puede ser efectiva que los tratamientos clasicos sobre todo en pacientes resistentes sin olvidar los efectos secundarios  como son las DISCRASIAS SANGUINEAS  potencialmente graves.

Ademas del tratamiento farmacologico es necesario recursos como la PSICOTERAPIA, estrategias psicoeducativas dirigidas al cumplimiento de la medicacion, identificar y evitar el estres,apoyo a las familias, reconocer los sintomas podromicos que indican nuevas recaidas,medidas de rehabilitacion psicosocial y ocupacionales- hospitales de dia,talleres protegidos-

 

TRATAMIENTO GENERAL DE LA ESQUIZOFRENIA

Se necesita un enfoque BIOLOGICO,PSICOLOGICO Y SOCIAL  estos aspectos tendran que ser abordados  en algun momento evolutivo de la enfermedad.
En ATENCION PRIMARIA  pueden ser consultados en las primeras fases de la enfermedad ,donde deben ser derivados al ESPECIALISTA, pero como es una enfermedad cronica estos pacientes vuelven al medico de familia donde se produce un seguimiento de estos enfermos.

 

 

El tratamiento farmacologico  con NEUROLEPTICOS

• es la estrategia de primera eleccion aunque debe aportar un abordaje psicosocial mas global- psicoterapeutico,psicoeducacional,familiar, medidas de asistencia social...es decir una ATENCION INTEGRAL AL PACIENTE ESQUIZOFRENICO.

Los farmacos neurolepticos o antipsicoticos se introdujeron en la decada de los años 50 , supuso un cambio  muy importante en el tratamiento de estos trastornos. Con un grado de EVIDENCIA CLARO
La eficacia de estos farmacos  se dirige principalmente al alivio de los sintomas  POSITIVOS  o productivos, pero estos farmacos tambien tienen limitaciones como la refractariedad frente a los sintomas llamados NEGATIVOS  junto a los efectos secundarios

• extrapiramidalismos
• sedacion excesiva
• distonias
• discineseas ect...

El gran reto de los tratamientos nuevos antipsicoticos  en esquizofrenia es crear farmacos con menos efectos secundarios y que eviten las resistencias al tratamiento de los sintomas negativos
El principal mecanismo de accion de los neurolepticos clasicos  es EL BLOQUEO DE RECEPTORES DOPAMINERGICOS D2. De ahi la explicacion fisiopatologica de esta enfermedad.
De las cuatro vias dopaminergicas principales conocidas en el cerebro el bloqueo D2  en la via mesolimbica seria el responsable del resultado terapeutico.
En el bloqueo de la via mesocortical del lobulo frontal , es probable que exista un deficit de dopamina, este se agravaria por la accion de los neurolepticos. Seria uno de los mecanismos involucrados en la aparicion de los sintomas negativos.
El bloqueo de la via nigroestriada  da lugar a los SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
El bloqueo de la via tubero-infundibular origina la aparicion de un incremento de la secrecion de prolactina.
Los neurolepticos no solo actuan sobre la dopamina, tambien sobre la histamina,acetilcolina, serotonina...ect.
LOS NEUROLEPTICOS NUEVOS O ATIPICOS  como LA CLOZAPINA  incorpora el bloqueo SEROTONINERGICO  como uno de los fundamentos de sus acciones.
Las hipotesis de los sintomas positivos de la esquizofrenia se cree de deben a

• hiperactividad dopaminergica mesolimbica

Mientras que los sintomas negativos de la esquizofrenia  son consecuencia de la

• hipoactividad dopaminergica en la corteza fronto dorso-lateral.
• hiperactividad serotoninergica.

TRATAMIENTO COADYUVANTE AL TRATAMIENTO CON NEUROLEPTICOS
Es recomendable añadir  alguna BENZODIAZEPINA  cuando el paciente presenta ansiedad importante o persistente aunque hay que utilizarla con cautela  sobre todo si tiene  antecedentes de dependencia o abuso de sustancias.
TRATAMIENTO ANTE UNA DEPRESION POST-PSICOTICA  a veces dificil de distinguir de los propios sintomas negativos de esta enfermedadd, esta indicado un antidepresivo junto a una orientacion psicoterapeutica.
EFECTOS SECUNDARIOS DE TIPO EXTRAPIRAMIDAL derivados de la medicacion con antipsicoticos  esta indicado  la utilizacion de FARMACOS ANTICOLINERGICOS como
correctores.